Alteraciones en médula ósea, sangre y bioquímica sérica en pacientes con Leishmaniasis visceral

Abstract

1.1. Antecedentes La leishmaniasis visceral (LV) es una grave enfermedad protozoaria endémica en diversas áreas, incluida España, donde predomina la especie Leishmania infantum. El diagnóstico se realiza habitualmente mediante la observación del parásito en el aspirado de médula ósea, una técnica de diagnóstico segura y rápida, pero con frecuentes falsos negativos. Otros métodos de diagnóstico como los procedimientos serológicos y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tienen una alta sensibilidad, pero no siempre están disponibles o el resultado se puede retrasar en el tiempo. En el año 2009, comenzó un brote de leishmaniasis visceral en la zona sur de la Comunidad de Madrid, centrado en la localidad de Fuenlabrada; estos pacientes presentaban alteraciones en la sangre y en la médula ósea no habituales en otras patologías, que han sido analizadas en esta Tesis Doctoral con intención de crear un modelo diagnóstico predictivo basado en estas alteraciones para mejorar el diagnóstico precoz de la leishmaniasis visceral. 1.2. Metodología Se realizó un estudio observacional de todos los pacientes con diagnóstico o sospecha diagnóstica de leishmaniasis visceral, a partir de los datos del hemograma, la bioquímica sanguínea y las características del aspirado de médula ósea, realizados dentro de la práctica clínica habitual, en pacientes mayores de 15 años valorados en el hospital de Fuenlabrada entre los años 2009 y 2014. En los casos de leishmaniasis visceral el diagnóstico fue confirmado por observación microscópica del parásito en médula ósea, por PCR o por serología. Se compararon los parámetros de estos pacientes con diagnóstico confirmado de leishmaniasis visceral (grupo leishmaniasis visceral) con el grupo de pacientes con sospecha diagnóstica de leishmaniasis visceral finalmente no confirmada (grupo no leishmaniasis visceral), y también con los pacientes diagnosticados de síndrome mielodisplásico, causa más frecuente de citopenias relacionadas con alteración de la médula ósea (grupo de síndrome mielodisplásico). Dentro del grupo con diagnóstico final confirmado de leishmaniasis visceral se realizaron comparaciones entre distintos subgrupos en función de características como estado de inmunidad, origen geográfico, presencia de hemofagocitosis y si se había observado o no el parásito en la médula ósea. Posteriormente se elaboró un modelo predictivo diagnóstico multivariante de leishmaniasis visceral, a partir de los hallazgos en médula ósea de los pacientes con diagnóstico final de leishmaniasis visceral en los que el parásito no se había visualizado por microscopía en médula ósea (período 2009-2014). Se realizó una validación interna del modelo por técnicas “bootstrap”, y una validación externa en otro grupo de pacientes, que incluía los pacientes en los que sí se observó el parásito en médula ósea (del mismo período 2009-2014), más todos los pacientes con sospecha clínica de leishmaniasis visceral durante el período comprendido entre los años 2015 y 2017. 1.3. Resultados Los parámetros diferenciales significativos en pacientes con leishmaniasis visceral respecto a los pacientes que no tienen leishmaniasis visceral (indicando entre paréntesis los valores medios o medianos del grupo con leishmaniasis visceral) son los siguientes: en la médula ósea, aumento de megacariocitos (4/5) y porcentajes aumentados de células plasmáticas (6.2 %), macrófagos (1.1 %) y serie eritroide (37.5 %), junto con disminución de serie mieloide (42 %) y mayor frecuencia de hemofagocitosis; en los recuentos sanguíneos, disminución de hemoglobina (102 g/L), leucocitos (2.6x109/L) y plaquetas (98x109/L); y en bioquímica, aumento de IgG (15.9 g/L), ferritina (2231 μg/L), lactato deshidrogenasa (433 U/L), proteína C reactiva (102 mg/L), AST (65.5 U/L) y triglicéridos (2.09 nmol/L). La comparación con los síndromes mielodisplásicos no muestra como parámetros diferenciales ni las series mieloide y eritroide ni la hemoglobina, manteniéndose la diferencia en los otros parámetros. Detectamos algunas particularidades en la médula ósea de los siguientes grupos de pacientes con leishmaniasis visceral: 1. En los que no se observó el parásito en la médula ósea respecto a los que sí se observó, estos últimos con mayor proporción de plasmáticas y de linfocitos. 2. En los que tenían coinfección con VIH, con mayor proporción de linfocitos y menor de serie eritroide. 3. En los de origen africano subsahariano, con mayor proporción de células plasmáticas y menor de serie mieloide. 4. En los que presentaban hemofagocitosis, con más hipercelularidad, mayor recuento de macrófagos y más hiperplasia megacariocítica. Se confirmó también una elevada frecuencia de linfohistiocitosis hemofagocítica. El modelo predictivo diagnóstico de leishmaniasis visceral elaborado tiene en cuenta los siguientes parámetros: % de células plasmáticas, % de serie mieloide y cuantificación de megacariocitos en médula ósea, con un área bajo la curva COR de 0.87 (0.78-0.96). La validación interna, con un área bajo la curva COR de 0.85 (0.75-0.95), y la validación externa, con 0.92 (0.82–1.00), indicaron un funcionamiento correcto del modelo. 1.4. Conclusión En los pacientes con sospecha clínica de leishmaniasis visceral, cuando el parásito no se observa en el aspirado de médula, y se descarta un síndrome mielodisplásico, los parámetros que pueden ser útiles para discriminar entre pacientes con y sin leishmaniasis visceral son: en la médula ósea, los aumentos de megacariocitos, células plasmáticas, macrófagos y serie eritroide (o en lugar de esta última la disminución de serie mieloide), y la hemofagocitosis; en los recuentos sanguíneos, la disminución de hemoglobina, leucocitos y plaquetas; y en la bioquímica sérica, aumento en suero de IgG, ferritina, LDH, CRP, AST y triglicéridos. Además, el uso del modelo predictivo diagnóstico de leishmaniasis visceral (basado en la cuantificación de megacariocitos, % de células plasmáticas y % de serie mieloide en médula ósea), permite aproximar el diagnóstico cuando el parásito no se ha observado directamente en la médula ósea, pudiendo integrarse en un procedimiento global de diagnóstico de pacientes con sospecha de leishmaniasis visceral que facilite la toma de decisiones clínicas en tiempo adecuado.