Epidemiología de las hepatitis víricas en consumidores de drogas en España en la era de las políticas de reducción de daños

Abstract

La severidad de las epidemias de consumo de heroína y de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) marcaron la salud pública de las últimas dos décadas del siglo XX. El impacto fue devastador, afectando en muchas regiones a los consumidores de opiáceos principalmente, y más concretamente a los inyectadores de drogas ilegales. La mayor parte de la investigación en salud pública realizada sobre este fenómeno se ha centrado en el estudio del VIH/Sida. Sin embargo, la epidemiología de las hepatitis víricas entre consumidores de opiáceos apenas ha sido descrita en nuestro país, centrándose prácticamente de forma exclusiva en los inyectadores de drogas. Es más, el impacto previsible de las hepatitis víricas en salud pública, especialmente la B y la C, a medio y largo plazo es de una trascendencia extraordinaria debido a sus severas consecuencias en morbilidad y alta mortalidad. En términos generales, esta tesis pretende contribuir al conocimiento de la prevalencia de las hepatitis víricas B, C y A en consumidores de heroína (inyectadores y no inyectadores) y a la identificación de grupos de consumidores más vulnerables. También, y de forma especial, al estudio de aquéllos que no han podido beneficiarse de la vacunación frente al virus de la hepatitis B (VHB) y a valorar si las estrategias de vacunación basadas en el autoinforme del estado vacunal pueden ser adecuadas. Además, en un análisis longitudinal se estudia la incidencia de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) y sus predictores en inyectadores y no inyectadores de drogas. El estudio de la hepatitis A, nunca estudiada en España en estos colectivos y muy poco en el ámbito internacional, se enfocó hacia el conocimiento de la influencia que la inyección tiene en esta infección. Entre nuestras intenciones más ambiciosas contamos con poder ayudar a orientar el diseño de políticas preventivas en el ámbito de los problemas asociados al consumo de drogas ilegales. La tesis se basa en los datos proporcionados por la cohorte "Itínere", empleando tanto diseños transversales como longitudinales. La muestra basal de entrada a la cohorte cuenta con 991 jóvenes de 18 a 30 años consumidores regulares de heroína, bien sea inyectada o bien por otras vías, de Barcelona, Madrid y Sevilla, reclutados entre 2001 y 2003. El muestreo se realizó mediante métodos de referencia en cadena, siempre fuera de los servicios asistenciales. Se remuneró a participantes y captadores. Todas las entrevistas fueron realizadas mediante cuestionarios estructurados administrados en entrevistas cara a cara asistidas por ordenador y las preguntas sexuales se hicieron con versión audio. Se extrajeron muestras de sangre en papel secante. Para el seguimiento se programaron entrevistas cada 12 meses, concluyendo en 2006. Para los análisis de la cohorte prospectiva se seleccionaron a los participantes con VHC negativo en la entrevista basal que tenían al menos una visita de seguimiento. El análisis estadístico se basó tanto en el empleo de técnicas epidemiológicas convencionales como en el uso de modelos de regresión multivariable, logísticos en el caso de los diseños transversales, y de poisson para el caso del análisis de la incidencia de seroconversión. Los datos de esta tesis confirman que la prevalencia de hepatitis B entre los jóvenes consumidores de heroína de las tres ciudades estudiadas, tanto inyectadores como no inyectadores, es más elevada que en población general, identificándose claramente un gradiente geográfico de norte a sur, siendo la prevalencia más baja en Barcelona. Del mismo modo, mujeres e inmigrantes presentaron una prevalencia más elevada. Los programas de vacunación contra la hepatitis B dirigidos a consumidores de drogas parecen haber tenido un impacto reducido. Además, se recomienda no utilizar el estado vacunal autoinformado por los consumidores para tomar decisiones sobre sus necesidades de vacunación. Estas han de basarse en el riesgo de infección de estos colectivos y en la dificultad de conseguir un buen nivel de cumplimiento de las pautas vacunales. En el contexto internacional la prevalencia e incidencia de infección por el VHC entre los consumidores de heroína es muy alta. La tasa de seroconversión es especialmente elevada entre los que se inician en el consumo inyectado. Los programas de reducción del daño deberían considerar este elevado riesgo de infección al inicio de la carrera inyectora e incluir la prevención de la inyección entre sus objetivos prioritarios. Los jóvenes consumidores de heroína tienen una prevalencia de hepatitis A superior a la de la población general de su misma edad. Además, la vacunación de VHA debe ser recomendada, no solamente a los inyectadores, sino a los no inyectadores en función de sus características demográficas.